Nombre completo del niño:
Fecha de nacimiento del niño
Género del niño
Masculino
Femenino
Grado del niño para el año escolar 2025-2026
1º
2º
Enumere las alergias, discapacidades, problemas médicos, cuestiones de custodia/legales, necesidades educativas, etc. del niño.
Nombres y edades de otros niños en el hogar:
¿Sus otros hijos necesitarán cuidado infantil durante la catequesis familiar? (Lo ofreceremos).
Sí
No
Nombre de la madre (incluido el apellido de soltera):
Teléfono móvil de la madre
Nombre del padre:
El móvil del padre
El mejor correo electrónico para padres
Dirección donde viven los jóvenes:
¿Cuál es el idioma principal de cada padre?
Fecha de hoy
Yo/Nosotros, padre/madre/tutor(es) del/de los joven/a mencionado/a, por la presente apruebo/aceptamos su participación en el evento mencionado. Asumo/Asumimos todos los riesgos y peligros inherentes a la realización de las actividades y el transporte hacia y desde el evento. Además, por la presente renuncio/liberamos, exonero/absuelvo/eximo de responsabilidad al Obispo de la Diócesis Católica de Evansville, a la Parroquia de Santa María, al P. Biju Thomas Pastor, y a cualquiera de sus respectivos afiliados, sucesores, agentes, empleados, miembros y representantes, patrocinadores adultos y otros voluntarios involucrados en las actividades y el transporte asociado con el evento, de cualquier reclamo, incluyendo reclamos por lesiones personales a mi/nuestro/a joven o daños a la propiedad, bajo cualquier teoría legal (incluyendo negligencia, pero no conducta imprudente o intencional) que de cualquier manera resulte o surja en relación con las actividades y/o el transporte hacia y desde el evento. Se entiende y acuerda que ni la Parroquia, ni la Diócesis Católica de Evansville, ni ninguna de sus respectivas filiales, sucesores, agentes, empleados, miembros, representantes, patrocinadores adultos ni ningún otro voluntario son los aseguradores de la salud y seguridad de mi hijo/a mientras asista a eventos juveniles, participe en actividades supervisadas, incluyendo deportes, o sea transportado/a en relación con el evento. Entiendo/Entendemos que es mi/nuestra obligación proporcionar el seguro que desee/deseemos adquirir para protegerme/protegernos y a mi/nuestro/a hijo/a contra los costos de enfermedad o lesión. En caso de emergencia o enfermedad grave, si el/la hijo/a mencionado/a requiere tratamiento médico y no se puede contactar a sus padres ni al médico de cabecera designado/a, se otorga el consentimiento para el tratamiento médico que se considere necesario a juicio del médico tratante. ENTIENDO QUE MI FIRMA LIBERA AL PERSONAL DIOCESANO Y/O PARROQUIAL DE TODA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIÓN DE CUALQUIER MEDICAMENTO RECETADO QUE FIGURA EN EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA DIOCESANO (INCLUYENDO LOS MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE). Además, reconozco haber leído o estar al tanto de los Códigos de Conducta Diocesanos para Jóvenes y/o Adultos, la Autorización Diocesana para Grabaciones en Medios y la Política Diocesana de Transporte Fuera de las Instalaciones, y acepto los términos y condiciones establecidos en dichos documentos (copias disponibles en www.evdio.org/diocesan-forms-for-oyaya). Reconozco y entiendo que cualquier acción en nombre de mi/nuestro hijo/a/dependiente que sea incompatible con el Código de Conducta Diocesano puede resultar en las medidas disciplinarias correspondientes, como se describe en dichos documentos. Declaro que tengo al menos 18 años de edad, he leído y comprendido la declaración anterior y soy competente para ejecutar este acuerdo.
He leído y acepto la declaración anterior.
